가정방문상담사 활동신청서

□ 신청자 인적사항

이 름
주민번호
전화번호	집(직장) :		휴대전화 :
이 메 일
주 소
활동지역	부산 ․울산 ․경남
현재소속
상담경력	상담기관	주요 상담 분야		기간
인터넷중독전문상담사 자격보유현황		취득(수료)연도 :		년
		자격(양성)번호 :		호
		교육 수료 기수 :		기

□ 참석 가능한 양성교육 선택

□ 1차 : 3월 14일(월)	□ 2차 : 3월 15일(화)	□ 1, 2차 모두 가능