내담자 번호
상담사

붙임4.

찾아가는 가정방문상담 신청서

◇ 상담대상자 (인터넷중독 상담이 필요한 사람의 인적사항)

이         름

학교/ 학년

(학생의 경우)

학교    학년

성         별

남(     ), 여(      )

생 년 월 일

년    월     일

주        소

부산시     구       동

전 화 번 호

휴   대   폰

◇ 신청자 (교사, 사회복지사, 본인 등 신청자 작성)

이        름

소        속

전 화 번 호

상담 대상자와 관계

□본인 □부모 □기타

□사회복지업무종사자

□교사 등 학교관계자

휴   대   폰

이  메  일

상담실시희망장소

학교 □,  가정 □  기타(                     )

◇ 상담요건 확인 (해당란 중 하나의 란에 V표기)

상담대상자 구분

□ 일반-고위험군사용자  □ 유아:중독예방개인상담   □ 한부모가정

□ 조손가정     □ 저소득(기초수급, 차상위)        □ 다문화가정

□ 맞벌이가정   □ 장애인        □ 무직자        □ 기타(             )

상담대상자의 인터넷중독 주요 증상 점검

번호

질 문 내 용

응 답 결 과

1

하루 5시간 이상 인터넷을 하고 지냅니까?

예 □     아니오 □

2

인터넷 이용문제로 가족간 다툼 등 불화가 많은 편입니까?

예 □     아니오 □

3

해야 할 일들을 미뤄두고 인터넷만 하고 있는 편입니까?

예 □     아니오 □

4

인터넷을 못하게 하면 초조해하거나 짜증을 냅니까?

예 □     아니오 □

5

인터넷하는 시간이 점점 길어지는 편입니까?

예 □     아니오 □

6

기타의 행동특성 및 사유

◇ 상담동의자 (본인 신청이 아닌 경우 가족 동의가 있어야 함, 본인 신청자는 본인이름 기재)

이         름

휴   대   폰

이    메    일

상담 대상자와 관계

□ 본인 □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타(                )

※ 가정방문 상담시 보호자 등 2인 이상이 거주하고 있어야만 상담사를 파견할 수 있습니다.

※ 가정방문상담을 위한 내담자의 기본정보만을 수집하고 있으며, 프로그램 확인, 참여사항 확인, 고지사항     전달 등의 목적으로 이용되고 있습니다.