전문 강사활동 신청서

1. 인적사항
사 진 (3× 4㎝)	성 명			성 별				남 / 여
	생년월일	. .
	연락처	☎ (휴대폰 : )
	직 업			종 교
	주 소	우편번호( - )
2. 학력사항
기 간		학교명							전공분야
		고등학교
		대학교(재학, 수료, 졸업)
		대학원(재학, 수료, 졸업)
3. 상담 및 강의 경력(칸수늘림가능)
기 간		상담 및 교육 기관	상담 및 교육 내용								비고
4. 자격증 여부(칸수늘림가능)
자격명	시행처	발급년월	자격명			시행처					발급년월
5. 상담 및 교육 이수사항(칸수늘림가능)
기 간		이수시간	교육내용				교육주관				비고
부 터	까 지
6. 강사 활동 가능 영역
구 분		교육기수	예방특강		집단상담					가정방문상담
인터넷중독 전문상담사(1~41기)
정보윤리강사(1~12기)
※ 한국정보화진흥원 인터넷중독예방전문상담사 및 정보윤리강사만 활동가능 (○,☓로 표시 ) ※ 은행명( ), 계좌번호 ( )
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2012년 월 일 성 명 : □ (재)부산정보산업진흥원장 귀하