인터넷 사용조절 프로그램 참가 신청서

◇ 참가자
이 름		주 소
성 별	남( ) 여( )
전 화 번 호
휴 대 폰(본인)		이 메 일
소속학교명		학 년
신 장	cm	체 중	kg
질 병 유 무	있다( ) 없다( )	병 명
약복용여부	있다( ) 없다( )	복용약이름
알레르기유무	있다( ) 없다( )	알레르기유형
◇ 보호자
이 름		참가자와의 관계
휴 대 폰		이 메 일
◇ 신청자(추천자)
이 름		소 속
전 화 번 호		참가자와의 관계
이 메 일
◇ 참가자 인터넷이용 진단 현황 ※ 인터넷이용진단 온라인검사 안내(www.iapc.or.kr) - 자가진단 : 정보문화포털(iapc.or.kr) → 인터넷중독진단 → (청소년대상)인터넷 이용습관 진단 → 유형A - 관찰자진단 : 정보문화포털(iapc.or.kr) → 인터넷중독진단 → (청소년대상)K-척도 관찰자 진단
자가진단 결과	점	관찰자 진단결과	점
특기사항 등 기타 의견
◇ 사진 및 동영상 사용 동의
인터넷 사용조절 프로그램 참가 후 촬영된 사진 및 동영상의 공익적 목적에 사용함을 동의합니다.
위와 같이 인터넷사용조절 프로그램 참가를 신청(동의)합니다. 2011년 월 일 한국정보화진흥원 귀중
보호자 확인	(서명)	신청자 확인	(서명)

인터넷 사용조절 프로그램 참가 안내문

‘인터넷 사용조절 프로그램’은 인터넷 과다사용으로 인한 어려움을 겪고 있는 청소년들에게 자기관리, 진로탐색 등의 기회를 제공하고, 청소년들이 인터넷 과다사용 문제를 극복할 수 있는 대안활동을 체험하는 프로그램입니다. 7박8일간 합숙생활을 하며 시간관리 및 건강한 인터넷 사용습관을 형성할 수 있습니다.

o 운영 개요

- 운영기간 : 8월 15일(월) ~ 22(월). 7박 8일

- 개최장소 : 미리내수련원(경기 양평)

- 참 가 비 :　전액 무료

- 모집대상 : 초등5학년 ~ 중등 2학년

- 운영기관 : 한국정보화진흥원, 용인대학교 특수체육과

- 모집지역 및 인원 : 전국 / 96명

- 집결장소 : 연세대학교, 용인대학교, NIA등촌청사 등 3개 기관(추후 세부내역 안내)

o 활동내용

- 캠프 참가전 K-척도(자가 및 관찰자) 검사 실시 및 1개월 후 재검사

- 인터넷 과다사용 해소를 위한 상담 및 대안 프로그램 체험

- 시간관리법, 진로탐색 등을 지도

- 청소년지도 전문가에 의한 기상 / 취침 / 아침운동 등 일상 생활습관 형성 훈련

※야간에는 방학숙제 / 레크레이션 / 일기쓰기 등 교과 과정 지원 운영

o 기타

- 본 프로그램은 청소년의 인터넷 과다사용 해소 프로그램임. - 연락처 : 02 - 3660 - 2593 - 접수 이메일 : johnsara@naver.com	운영시설 안내