가족 한마음 캠프 참가 신청서

부산정보문화센터 ◇ 신청자 정보
이 름		주 소	( - )
주민등록번호
성별 및 나이		전 화 번 호
		티셔츠	80, 85, 90, 95, 100 (기타: )
휴 대 폰(본인)
◇ 참여가족
이 름	1.	참가자와 관계 및 주민등록번호	1. /
	2.		2. /
	3.		3. /
성별 및 나이	1. /	단체 셔츠 사이즈	1.
	2. /		2.
	3. /		3.
캠프 참가 이유
◇ 개인정보 동의 ( 개인정보, 사진 및 영상 )
부산정보문화센터는 인터넷 중독 상담 및 대안활동 프로그램의 기본적인 서비스 제공을 위한 필수정보를 수집하고 이용 하고 있습니다. 1.수집항목 : 성명, 휴대 전화번호, 유선 전화번호, 주소, 주민등록번호, 성별 등 2. 사용목적 - 개인식별, 프로그램 참여의사 확인, 연령확인, 만14세 미만 아동 개인정보 수집 시 법정 대리인 동의여부 확인, 고지사항 전달, 안전을 위한 여행자보험 등록으로 인한 보험회사 정보제공, 인터넷 사용량과 변화에 대한 통계정보 수집, 공익영상사용에 대한 사진자료 사용. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 수집 및 이용목적이 달성되거나 보유 및 이용기간이 종료한 경우 해당 개인정보를 지체 없이 파기합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 정보문화센터 가족한마음 캠프 참가를 신청(동의)합니다. 2014년 월 일 재)부산정보산업진흥원-부산정보문화센터 귀중
		신청자 서명	(서명)