붙임2.

대학생 멘토 참가 신청서

인적 사항	성 명		성 별
	H.P		E-mail
	학교/학과 (전공)	대학교 학과	생년월일

<개인정보이용 활용에 관한 동의서>

대학생 멘토 참가의 개인정보를 수집․이용하는것에 동의합니다

[수집․이용할 목적 ] 청소년 e-클린문화교실 사업 실시 시 참여와 연락

[개인 식별 정보    ] 이름, 생년월일, 나이, 성별, 연락처(핸드폰, 이메일, 전화), 학교, 학력에 대해 참여 목적으로만 사용하는 것에 동의합니다

[보유 기간         ] 본 자료는 5년 동안 보관 후 파기합니다

[동의를 거부할 권리] 위 개인정보중 필수적인 정보의 수집, 이용에 관한 동의는 멘토링프로그램의 참여을 위해 필수적이며 동의하셔야만 정상적인 내용이 이루어 집니다. 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여에 있어 정상적으로 이루어 지지 않을 수 있습니다

□ 동의함     □ 동의하지 않음

년     월     일     요일

신청자                 (인)

▣ 접수방법 : 홈페이지(www.busanicc.or.kr) 접속 후 신청서 다운로드 후 이메일 또는

전화접수

담당자: 김은지, E-mail: luna@busanit.or.kr, Tel: 051-744-7755

※ 수료증 및 봉사시간 확인서 발행

(재)부산정보산업진흥원

(부산정보문화센터)