〔붙임5〕인터넷쉼터캠프 참가신청서

2010 인터넷쉼터캠프 참가 신청서

◇ 참가자
이 름		주 소
성 별	남( ) 여( )
전 화 번 호
휴 대 폰(본인)		이 메 일
소속학교명		학 년
질 병 유 무	있다( ) 없다( )	병 명
약복용여부	있다( ) 없다( )	복용약이름
알레르기유무	있다( ) 없다( )	알레르기유형
◇ 보호자
이 름		참가자와 관계
휴 대 폰		이 메 일
사전설명회참석여부	참석( ) 미참석( )
◇ 신청자
이 름		소 속
전 화 번 호		참가자와 관계
이 메 일
◇ 참가자 인터넷이용진단 현황
자가진단 결과	점	관찰자 진단결과	점
특기사항 등 기타 의견
◇ 사진 및 동영상 사용 동의
인터넷쉼터캠프에 참가하여 촬영된 본인의 사진 및 동영상의 공익적 목적에 사용함을 동의합니다.
위와 같이 인터넷쉼터캠프 참가를 신청(동의)합니다. 2010년 월 일 부산정보문화센터. 귀중
보호자 확인	(서명)	신청자 확인	(서명)